Pengajuan Rekom

Silahkan Isi Formulir dibawah ini, dan upload dokumen pelengkap Pengajuan Rekom yang sebelumnya sudah di download.

Nama Pemohon *

Nomor Telp/HP *

Email *

Nama Swalayan *

Alamat Swalayan

Jenis Swalayan

Bentuk Swalayan

NIB *

NPWP

Nama Pemilik *

Judul Pesan *

Deskripsi singkat permohonan *

Upload Hasil Kajian

Nama Konsultan/Perusahaan

Alamat Konsultan

No. Telp/HP

Nama Pimpinan

Upload Surat Permohonan *

Upload Formulir Isian Rekom *

Upload Berita Acara Sosialisasi *

Upload Persetujuan RT/RW Setempat *

Upload Domisili Usaha *

Kirim